DOLOR
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable y compleja que constituye uno de los principales motivos de consulta médica a nivel mundial. Comprender sus mecanismos y clasificaciones resulta fundamental para diseñar estrategias terapéuticas efectivas y personalizadas. Revisaremos las clasificaciones del dolor según su duración, mecanismo fisiopatológico y origen primario o secundario, así como las patologías más prevalentes y las opciones de tratamiento disponibles en la práctica clínica actual.
CLASIFICACION DEL DOLOR
DOLOR AGUDO Y CRÓNICO
La clasificación más básica del dolor atiende a su duración. El dolor agudo se instaura de forma brusca, es intenso y de corta duración (generalmente menos de tres meses), y desaparece cuando se resuelve la causa que lo origina. Funciona como una señal de alarma que indica daño tisular en curso .
Por el contrario, el dolor crónico se extiende más allá del tiempo esperado de curación, generalmente por más de tres meses, y muchas veces constituye una enfermedad en sí misma que afecta de forma significativa la calidad de vida. Mientras el dolor agudo cumple una función protectora, el dolor crónico carece de valor como señal de alarma y se asocia frecuentemente con depresión, ansiedad, trastornos del sueño y limitación funcional .
DOLOR NOCICEPTIVO, NOCIPLÁSTICO Y NEUROPÁTICO
Según su mecanismo fisiopatológico, el dolor se clasifica en tres grandes categorías:
El dolor nociceptivo surge como respuesta a la activación de los nociceptores por daño real o potencial en tejidos somáticos o viscerales, y se asocia a traumatismos, infecciones, inflamaciones o intervenciones quirúrgicas.
El dolor neuropático resulta de una lesión o enfermedad que afecta al sistema nervioso somatosensorial, ya sea periférico o central, y no está relacionado con la estimulación de nociceptores sino con un funcionamiento anormal del sistema nervioso.
El dolor nociplástico, término introducido por la IASP (International Association for the Study of Pain) el año 2019, se debe a una alteración en el procesamiento de las señales dolorosas sin evidencia clara de daño tisular o lesión nerviosa; se caracteriza por sensibilidad aumentada y respuesta amplificada a estímulos, siendo típico en condiciones como la fibromialgia .
DOLOR PRIMARIO Y SECUNDARIO
La clasificación internacional de enfermedades en su undécima revisión (ICD-11) distingue entre dolor crónico primario y secundario. En el dolor primario, el dolor es la enfermedad en sí misma y requiere tratamiento y cuidados específicos; ejemplos incluyen la fibromialgia y el dolor lumbar crónico inespecífico.
En el dolor secundario, el dolor es inicialmente un síntoma de otra enfermedad subyacente, como por ejemplo cáncer, neuropatía diabética o artritis reumatoide. Esta clasificación, desarrollada por la IASP en colaboración con la OMS, reconoce seis subcategorías de dolor secundario: relacionado con cáncer, neuropático, visceral, postraumático y postquirúrgico, cefalea y dolor orofacial, y musculoesquelético .
PREVALENCIA DEL DOLOR CRÓNICO
El dolor crónico afecta a un 20 a 30% de la población mundial, con variaciones significativas según la región y la población estudiada . En Chile, la prevalencia estimada de dolor crónico no oncológico en adultos alcanza el 32% (Bilbeny et al), superando la de enfermedades como diabetes mellitus e hipertensión .
La tendencia global indica un aumento significativo en la prevalencia y carga del dolor crónico desde 1990, con proyecciones que sugieren un incremento continuo (Zhu et al), siendo el dolor músculoesquelético el predominante, y causa de mayor discapacidad.
Tratamiento farmacológico
El manejo farmacológico del dolor crónico requiere un enfoque individualizado que considere el mecanismo del dolor, las comorbilidades y el perfil de riesgo del paciente.
Entre los fármacos no opioides con efecto analgésico se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el paracetamol.
Los gabapentinoides y ciertos antidepresivos se emplean como adyuvantes, especialmente en dolor neuropático y nociplástico, pero deben indicarse, utilizarse y dosificarse con precaución, particularmente en adultos mayores.
Existen otros fármacos cuya indicación y seguimiento debe ser muy cuidadosa, e idealmente controlado con un médico con formación en medicina del dolor, dentro de estos medicamentos se encuentran los opioides, de uso extendido en dolor por cáncer, pero de indicación restringida en dolor no oncológico.
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
INTERVENCIONES NO INVASIVAS Y AUTOGESTIÓN
Las intervenciones no farmacológicas multicomponente que combinan educación, ejercicio físico e intervención psicológica han demostrado mejorar la capacidad funcional en pacientes con fibromialgia, con evidencia de calidad moderada .
Las terapias psicológicas basadas en la terapia cognitivo-conductual, el ejercicio terapéutico, el masaje, la acupuntura y el yoga son recursos complementarios o autónomos valiosos para el manejo del dolor crónico.
Los programas de autogestión que incorporan educación en neurociencias del dolor, higiene del sueño y estrategias de autorregulación empoderan al paciente para aplicar herramientas en su vida diaria, avanzando hacia mayor autonomía y bienestar.
Las técnicas de neuromodulación no invasiva emergen como enfoques prometedores .
Intervenciones mínimamente invasivas e intervencionistas.
Para pacientes con dolor persistente que no responde a tratamientos conservadores, existen opciones mínimamente invasivas como las infiltraciones de puntos gatillo, la acupuntura y electroacupuntura.
Los procedimientos intervencionistas incluyen los bloqueos nerviosos, la radiofrecuencia, y otros más avanzados y costosos como la estimulación de la médula espinal y las bombas de infusión subaracnoidea de fármacos. Sin embargo, es importante considerar que la estimulación medular proporciona alivio inadecuado en aproximadamente el 50% de los pacientes, con desarrollo de tolerancia en el 20-40% y declive de efectividad con el tiempo . Estas intervenciones deben reservarse para casos seleccionados tras evaluación multidisciplinaria, considerando siempre el balance riesgo-beneficio individualizado.
